Mujer de 72 años con masa frontal. Ingresada en Traumatología por fractura patológica de húmero. Refería historia de dolores óseos intensos desde hacía semanas, y la aparición progresiva de una masa indolora en región frontal.Analítica: anemia normocítica normocrómica (Hb 8,6), VSG: 120 mm 1ª hora. Proteínas totales 8,3 g/dl; albúmina 2,6 g/dl.Se aporta TAC de tórax y de cráneo y fotos de la enferma
11 comentarios:
A continuación planteo el diagnóstico diferencial de esta paciente con el grupo diagnóstico “neoplasias hematológicas”, dentro de este grupo, un probable diagnóstico podría ser el mieloma múltiple.
Mieloma múltiple:
Definición:
- Proliferación maligna de células plasmáticas derivadas de un solo clon, con producción de proteína M (monoclonal) en suero y/u orina.
Datos a favor:
- Anemia normocítica normocrómica y aumento de la VSG (TODO ELLO COMO CONSECUENCIA DE LA INFILTRACIÓN TUMORAL EN MÉDULA ÓSEA).
- Dolores óseos, lesión osteolítica en zona frontal del cráneo (debido a la secreción del factor activador de osteoclastos), fractura patológica en húmero (TODO ELLO COMO CONSECUENCIA DE LA INFILTRACIÓN TUMORAL EN ESQUELETO).
Datos en contra:
- En principio no objetivo ninguno.
Técnicas diagnósticas que realizaría:
- Proteinograma electroforético: Esta prueba debería poner de manifiesto la presencia de un componenete M en suero mayor o igual a 30 g/l (o presencia de cadenas ligeras en orina).
- Mielograma: Buscando un infiltrado de células plasmáticas mayor al 10%, también hematíes agrupados en pilas de monedas.
Estrategia terapéutica:
- Quimioterapia: Fármacos alquilantes mas prednisona.
- Radioterapia local: Para el tratamiento de fracturas patológicas.
- Trasplante de precursores hematopoyéticos: En este caso no sería posible, ya que la mujer es mayor de 65 años.
- Medidas complementarias: Antiálgicos, hidratación, alopurinol…
Yo además buscaría células plasmáticas neoplásicas en médula ósea.
Estoy de acuerdo con el mieloma múltiple. Buscaria el diagnósticod e certeza en médula osea como comenta Gema
es el csao clinico del examen del primer dia, se corrigio y era mieloma multiple.
se ven las tipicas lesiones en sacabocados en el craneo. para el diagnóstico en primer lugar pediaria un protinograma para ver el pico monoclonal de Ig y pediria proteinuria de Bences Jone para valorar la afectacion renal a parte tambien de la creatinina. También solicitaria un mapa óseo y un frotis sanguíneo en el cual obtendría los hemtíes amontonados como en pilas de monedas o en rouleaux típico del MM.Si aún asi no llegara a un diagnóstico pediría una puncion de MO.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SWOG:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MAYORES
1. Infiltración plasmocitaria en MO > 30%
2. Pico monoclonal Ig G > 35 g/L, Ig A >20 g/L o PBJ > 1 g/L
3. Plasmocitoma demostrado por biopsia.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MENORES
1. Infiltración plasmocitaria en MO 10-30%.
2. Pico monoclonal IgG < 35 g/L, Ig A < 20 g/L o PBJ < 1 g/L.
3. Descenso de las otras Ig.
4. Presencia de lesiones osteolíticas.
• Diagnóstico: un criterio mayor y un criterio menor o tres criterios menores que deben incluir 1 y 2.
Por lo que para comfirmar el diagnóstico es necesario la realización de las pruebas que mis compañeros han comentado.
Podría tener un mieloma múltiple como comentan algunos compañeros de la promoción pasada, pero me impresiona más de un cuadro de metástasis óseas (dolores intensos con antecedente de fractura patológica) y que se nos presenta con una masa frontal que en el TAC se oberva que es una tumoración de partes blandas y que esta invadiendo hueso (TUMOR DE PARTES BLANDAS). Además existen numerosas lesiones osteolíticas repartidas por el resto del hueso.
Ante unas lesiones osteoliticas en craneo, unas VSG de mas de 100mmm/h yo diria que dos cosis padrian ser : mieloma multiple o leucemia mieloblastica aguda (esta genera una lesion llamada cloroma o sarcoma graulocitico que aparece como un tumor que puede asentar en partes blandas que suele asentar en la cabeza), habra que hacer biopsia de medula para bucar los plasmocitos neoplasicos o los mieloblastos y una electroforesis de las proteinas
Ante la clínica del paciente y las pruebas complementarias pensaria en un mieloma múltiple.
Es una neoplasia de células plasmáticas, mas frecuente en varones de edad media o avanzada. Su etiología es desconocida.
El dolor oseo es el síntoma mas frecuente del mieloma, correspondiente a osteolísis como consecuencia de la accion de los factores estimulantes de osteoclastos segregados por las células tumorales. Dichas lesiones predominan en huesos hematopoyéticos, tales como el craneo, costillas, vertebras y epífisis de huesos largos.
Desde el punto de vista hematológico, es caracteristica la anemia normocítica y un gran aumento del VSG.
Puede exitir asimismo hipercalcemia.
En fases iniciales no es imprescindible el tratamiento. Cuando ya hay manifestaciones clínicas, debe empezarse tratamiento quimioterapico siendo la asociación de melfalán o ciclofosfamida con prednisona el tratamiento clásico
La selección del tratamiento estará influida por la edad y el estado general del paciente, tratamientos previos y la presencia de complicaciones de la enfermedad.
Para ello es fundamental estadificar al mieloma múltiple.
Los estadios de la enfermedad se clasifican estimando:
-La masa celular del mieloma tumoral en base a la cantidad de proteína monoclonal o de mieloma (proteína M) existente en el suero, la orina o ambos, junto a varios parámetros clínicos tales como:
Las concentraciones de hemoglobina y de calcio en el suero.
El número de lesiones osteolíticas.
La presencia o ausencia de insuficiencia renal.
A modo de anécdota solo comentar que existen nuevas vias de tratamiento que se están aplicando con resultados muy favorables:
Se trata de combinar el Bortezomib(Melfalan y la Prednisona) con inhibidores de acetilosas, inhibidores de Hps90, inhibidores de Tirixinas quinosas, con el antic40 o el clitidespin.
DIAGNOSTICO: MIELOMA MÚLTIPLE
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