Varón de 45 años con sepsis mortal.
Tenía antecedentes de esplenectomía por traumatismo, ser portador del VHB y tuberculosis pulmonar en 1998. En las últimas 48 horas antes del ingreso comienza con sensación de cuerpo extraño faríngeo y odinofagia. Ingresa con el diagnóstico de faringoamigdalitis aguda y edema de úvula, que es tratado con antibioterapia de amplio espectro y corticoides. La evolución es desfavorable desarrollando deterioro del estado general, disnea importante con signos de aumento del trabajo respiratorio y acidosis metabólica. En la radiografía de tórax se objetiva dudoso ensanchamiento mediastínico por lo que se realiza TAC cervicotorácico que se muestra. La evolución tras ingreso en UCI es desfavorable precisando IOT y ventilación mecánica. Presenta inestabilidad hemodinámica importante y acidosis mixta. Es intervenido quirúrgicamente, a pesar de lo cual fallece el paciente.
17 comentarios:
Según la clínica aportada y las imágenes del TAC, aparece absceso pulmonar que además en los sucesivos cortes se reflejan en un empiema en la zonas posteriores torácicas, probeblemente por la posición en decíbito supino.
Como juicio diagnóstico, absceso pulmonar con empiema de origen retrofaringeo
estoy de acuerdo con argilio en el diagnotico diferencial entre absceso retrofaringeo complicado en mediastinitis y angina de ludwig, esta porqué se desarolla en paciente ya comprometido y puede determinar toxemia -y sepsis- y edema de vias respiratorias.
por el cuadro clinico tan repentino del paciente nos hace pensar en un proceso agudo, tal y como una mediastinitis aguda necrotizante dado el TAC que acompaña. La mediastinitis necrotizante descendente es una entidad rara, con una mortalidad elevada posterior a lesiones orofaringeas adquiridas o traumáticas. Es la extensión de una infección dental (segundo o tercer molar), absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, trauma por intubación orotraqueal o endoscopia
Flora mixta constituida por bacterias aerobias y anaerobias como:
Estreptococo beta hemolítico del grupo A (a veces el único presente)
Estreptococo viridans
Anaerobios no estreptocócicos
- Bacteroides melaninogénico
- Peptoestreptococo
- Fusobacteria
- Eikenella corrodens
Estreptococos anaerobios
Estafilococo aureus
Haemophilus influenzae
Bacilos grampositivos (no clostridium)
Candida albicans
Histoplasma
Gramnegativos en pacientes inmunosuprimidos, diabéticos y ancianos.
JOSE MIGUEL BRETONES GARCIA Y VERO ARROYO RUIZ
El abceso retrofaringeo sule tener mayor incidencia en menores de 5 años, aun así, este cusdro que se describe, podria se compatible con esta entidad. Una de las complicaciones más preocupantes de un abceso retrofaringeo es su progresion descendente hacia mediastino, dando lugar a un cuadro de mediastinistis de torpida evolución y mortalidad no desdeñable. El tac que nos presenta el caso, podria ser informado con juicio diagnóstico de mediastinitis supurada y empiema pulmonar. El antecedente de esplenectomia quirúrgica podria hacernos pensar en la presencia de infección de gérmenes capsulados que han dado lugar a un estado septico del paciente que ha propiciado el fallecimiento del paciente.
Estoy de acuerdo en parte con lo comentado por mis compañeros, quizás añadir algo más, no pienso que se trate de un abceso pulmonar, y si de un abceso a nivel faringeo como comenta Paco.
Todo parece indicar que este cuadro deriva de una amigdalitis , que como ya han comentado el germen que más se relaciona con este cuadro es el S.Pyogenes. Dentro de las complicaciones de la amigdalitis tenemos el abceso que puede ser periamigdalino, retrofaríngeo y parafaringeo. En este caso si que discrepo con lo anteriormente expuesto, a pesar de que en el TAC se puede apreciar a nivel retrofaríngeo, esto no implica que no se pueda tratar de un abceso PARAfaringeo, ya que esta complicación a pesar de ser menos frecuente, es bastante grave precisamente porque disemina a los ganglios linfáticos parafaríngeos. La clínica y la exploración es bastante similar a la de las demás variantes de abceso, el tratamiento al igual que en el caso del retrofaríngeo es la cirugía de manera urgente por vía cervical para evitar dañar la carótida o el vago y asociándola a penicilina G y metronidazol.
Pero sin duda lo que más destaca de esta modalidad de abceso es que una de sus complicaciones es la enfermedad de Lemiere o sepsis postanginosa. El germen más frecuente es el fusobacterium que sino me equivoco no es un germén encapsulado, aunque es lógico pensar que se pueda deber a gérmenes encapsulados dado el antecedente de esplenectomia. El cuadro se produce por una trombosis séptica de la vena yugular interna, cursa con un cuadro séptico como presenta nuestra paciente, en la exploración es característico encontrar un cordón indurado y doloroso a nivel cervical, el tratamiento lógicamente consistirá en la ligadura de la vena yugular interna.
Yo tambien estoy de acuerdo con la opción diagnóstica de un absceso retrofaríngeo:
En adultos una historia previa de cuerpo extraño, o instrumentación iatrogénica, tales como: esofagoscopias, intubación orotraqueal y trauma pueden ser dilucidadas.
Muchos estudios han demostrado que la mayoría de estos abscesos son de tipo polimicrobianos y los organismos dominantes en orden de frecuencia son: estreptococo, staphylococcus y los anaerobios (oportunistas en pacientes esplenectomizados).
Algunas causas menos comunes, tales como tuberculosis,sífilis y fracturas vertebrales deben ser descartadas.
Teniendo en cuenta sus antecedentes me decanto por una complicación de tuberculosis, que también explicaría los hallazgos en campos pulmonares.
también se podría realizar un diagnóstico diferencial con patologías que provocan ensanchamiento de mediastino de origen infeccioso.
Las imagenes ponen de manifiesto la existencia de una mediastinitis y un empiema pulmonar.
La mediastinitis aguda puede estar causada por la propagación de enfermedades sépticas situadas en el suelo de la boca y en la laringe. Los sintomas consisten en fiebre alta,escalofrios, dolor torácico intenso, retroesternal, transfixiante, disnea y profunda alteración del estado general que a veces evoluciona en pocas horas. El diagnostico se establece por la TC que revela la existencia de aire, tal y como muestran las pruebas aportadas
Estoy de acuerdo con la posibilidad de la mediastinistis y el empiema pulmonar, el diagnóstico viene dado por el TAC, por lo que ya lo tenemos.
Antes que un antibiotico de amplio espectro y por la gravedad del cuadro hubiese dado IMIPENEM O METRONIDAZOL aunque es verdad que solo un 25% curan exclusivamente con antibioticos y no necesitan cirugía.
Diagnóstico final: Absceso retrofaringeo. Mediastinitis aguda necrotizante. Empiema.
En la TC se observa una ocupación del espacio retrofarígeo y del mediastino por una masa y un derrame pleural con predominio derecho. La esplenectomía sugiere una infección por gérmenes capsulados que han producido un absceso retrofaringeo, mediastinitis aguda necrotizante, empiema y finalmente una sepsis. Para confirmar el empiema habría que hacer una toracocentesis con cultivo y medición del ph del aspirado.
Se observa un TAC torácico en el que se observan varias lesiones en pulmón y mediastino. El cuadro clínico que presenta e paciente coincide con una patología aguda que curse con mediastinitis. En el TAC se observa en la parte superior del pulmón derecho y más inferiormente situado en el pulmón derecho coleccioens compatibles con empiema.
De forma que parece un cuadro de mediastinitis y complicado con un empiema.
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