Varón de 93 años que ingresa por fiebre y colección en muslo izquierdo.
Tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina y deterioro cognitivo leve. Ingresa por fiebre de 39ºC con escalofrios y dolor en fosa renal izquierda así como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. En los dias posteriores presenta irradiación del dolor a miembro inferior izquierdo con aparición de signos inflamatorios en dicha extremidad.
La TAC abdomino pélvica y la RM de muslo izquierdo dieron el diagnóstico.
La TAC abdomino pélvica y la RM de muslo izquierdo dieron el diagnóstico.
¿Cúal sería la secuencia fisiopatológica?
11 comentarios:
En la radiografia a nivel renal izquierdo se observa una imagen hiperdensa que podría ser una litiasis renal. Esta podría haber provocado una obstrucción produciendo la sinntomatología del paciente (disuria, tenesmo vesical, fiebre) Esta litiasis justificaria la formación de un absceso renal izquierdo que se ve en la TAC (lesiones hipodensas redondeadas a nivel de pelvis renal y perirrenal)que se podría haber diseminado hacia el psoas dando un absceso del psoas(velamiento de la linea del psoas izquierdo en la placa y lesión hipodensas en la tac) y por ahí bajar por planos fasciales hasta miembro izquierdo inferior diseminandose y formando un absceso en muslo izquierdo.
Estoy de acuerdo con mi compañero en cuanto a las imágenes, tratándose de una piomiositis del miembro inferior izquierdo que proviene de una infección renal por diseminación hematógena, secundaria a un cálculo renal.
Apoyan nuestro diagnóstico los siguientes datos:
- Edad del paciente: 93 años puesto que esta patología suele aparecer en personas que tienen el sistema inmunitario debilitado.
- Los síntomas:escalofríos,fiebre
Dolor en fosa renal izquierda, el cual se irradia a miembro inferior así como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
- El paciente presenta dos factores de riesgo de absceso perirrenal es:
1)la presencia de cálculos renales, que bloquean el flujo urinario y que brindan un lugar para que una infección prolifere. Las bacterias tienden a pegarse a los cálculos y los antibióticos no las pueden destruir allí.
2)Diabetes
Solicitaría: Ecografía del abdomen para confirmar,análisis de orina ,urocultivo
Como tratamiento: drenaje por medio de un catéter colocado a través de la piel o con cirugía. Y administración de antibióticos inicialmente intravenosos.
Es cierto que en la radiografía de adomen destaca la presencia de una imagen densidad calcio en la fosa renal izquierda (nefrolitiasis). La sintomatología del urinaria del paciente y la fiebre denotan un proceso infeccioso, que localizado en fosa renal izquierda unido a las imágenes de TAC de abdomen (imagen hipodensas en riñón derecho) podemos pensar en que el foco de la infección es un abceso piógeno renal izquierdo con patologia litisisca predisponente. Ahora, en días posteriores se irradie el dolor a MII con signos inflamatorios, no me cuadra más que la diseminación de la infección vía hematógena y que haya producido un nuevo abceso a ese nivel (imagen hiperintesa en cara lateral del muslo). Mi propuesta de tratamiento sería el dranaje del abceso renal y cultivo con antibiograma, hemocultivo, drenaje del abceso en muslo, antitérmicos y ATB IV de amplio espectro que cubra los gérmenes más comunes: E.coli, Proteus, S.aureus (más frecuentes en diabéticos y en ID)
En la radiografia abdominal se observa un calculo renal izquierdo que podria explicar la sintomatología descrita ( disuria, fiebre...)
En la TC se observa un absceso a nivel renal.
Este foco infeccioso podria justificar el absceso en el muslo que se ve en la siguiente imagen.
La piomiositis es un trastorno en el cual el músculo se infecta por bacterias que normalmente son transportadas desde otro foco por via sanguinea. Los sintomas incluyen dolor, tumor, fiebre y malestar en aumento.
Sólo apuntar que respecto a la miositis el patógeno implicado con más frecuencia es Staphyloccocus aureus, seguido por Streptoccocus del grupo A, pero otros muchos microorganismos pueden causar esta infección.El diagnóstico diferencial incluye traumatismo muscular, TVP (en este caso fue el primer diagnóstico de sospecha), osteomielitis, celulitis , artritis séptica y tumores malignos.
De forma empírica se debe iniciar la administración intravenosa de penicilinas resistentes a betalactamasas por la elevada prevalencia de estafilococos resistentes a penicilinas; si se aísla Streptoccocus del grupo A cambiar a Penicilina G
Yo pienso que el paciente presenta un cuadro de pielonefritis enfisematosa, que se ha complicado con un absceso perirrenal y que este a su vez se ha diseminado a tejido pararrenal ,como compartimento del psoas dando lugar a la clinica de su pierna.A favor de que sea una pielonefritis esta la clinica descrita, el ser diabético,presentar litiasis como se observa en la radiografia.En la radiografía quizas no sea distinguible el aire del intestino con el de la pielonefritis enfisematosa.
Simplemente añadir que es importante la realización de un cultivo para conocer la etiología concreta para un correcto tratamiento y evitar posibles resistencias.
Estoy de acuerdo con los compañeros de la existencia de una imagen en el TAC de litiasis renal. Foco infeccioso primario de absceso renal y piomiositis que da lugar a absceso del psoas. Tratamiento drenaje de los abcesos y tratamiento empírico con antibióticos de los gérmenes más frecuentemente implicados: e.coli, proteus y S. aureus ( en diabéticos).
Diagnóstico final: Nefrolitiasis. Absceso renal. Absceso de psoas y en muslo izdo.
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