Varón de 35 años con fiebre y dolor en miembro superior derecho.
Cinco dias antes de su ingreso presento una herida en dedo derecho con supuración, que no fue tratada. Acude a urgencias por fiebre alta con escalofrios y dolor en miembro superior derecho.
21 comentarios:
La clínica del paciente: fiebre, escalofríos y dolor, hace pensar en un proceso infeccioso de origen bacteriano, así como el aspecto del brazo y el antecedente de la herida con supuración. Mi sospecha diagnóstica es celulitis. También habría que considerar erisipela. Ambas tienen un diagnóstico básicamente clínico.
Sepsis en esplenectomizado con puerta de entrada cutánea (celulitis, erisipela, carbunco?)
Perdón, confundí al paciente con el de la esplenectomía. Este impresiona como erisipela.
En las imágenes se muestra unas zonas necrotizantes subcutáneas.Estas celulitis podrían deberse a la colonización por pseudomonas aureoginosa
El paciente acude por fiebre y dolor en miembro superior derecho.En los dias previos presento una herida en dedo de la mano derecha que evolucionò con supuracion y no fue tratada. Presenta muy probablemente un cuadro de sobreinfeccion bacteriana de la herida que en los dias siguentes evoluciono en celulitis del miembro superior derecho.De hecho,la celulitis es una infeccion bacteriana profunda de la piel y suele ser causada por la infección bacteriana de una herida o zona de la piel que sufrió alguna lesión. Las causas bacterianas de celulitis más comunes incluyen:
Grupo A ß - estreptococo hemolítico.
Streptococcus pneumoniae.
Staphylococcus aureus.
Ademas a la exploracion fisica del paciente se evidencia: hinchazón de la piel con aspecto negro.El paciente manifesta tambien dolor,
fiebre alta y escalofríos. Dentro de las celulitis evaluar la posibilidad tambien de erisipela.
JOSE MIGUEL BRETONES Y VERO ARROYO RUIZ:
EL CUADRO PARECE COMPATIBLE CON UN INICIO DE FASCITIS NECROTIZANTE O TAMBIEN LLAMADA ESTREPTOCÓCICA. ESTE CUADRO PUEDE APARECER TRAS PEQUEÑOS TRAUMATISMOS O INCLUSO SIN RECONOCER PUERTA DE ENTRADA. CURSA CON ERITEMA EDEMA DOLOR LOCALIZADO Y EVOLUCION AFORMCION DE VESICULAS, CON POWSTERIOR EXTENSION A PLANOS FACIALES Y PUDIENDO LLEGAR A PRODUCIR MIOSITIS.
EN LAS FASES INICIALES EXITE DISOCIACION ENTRE LA CLINICA QUE REFIERE EL PACIENTE Y LO SIGNOS QUE OBSERVA EL MEDICO.
COMO TRATAMIENTO REQUERIRA DESBRIDAMIENTO INTESNO EN LAS FORMAS MAS GRAVES Y ANTIBIOTERAPIA CON PENICILINA Y CLINDAMICINA. TAMBIEN SI ES POR ESTREPTOCOCO SE ADMINISTRAIA INMUNOGLOBULINAS PARA NEUTRALIZAR LA TOXINA DE LA BACTERIA
Pienso que puede ser un caso de erisipela (enfermedad causada por estreptococo beta hemolítico del grupo A) por la aparición de fiebre alta y escalofríos, y por el antecedente de una herida cutánea de poca repercusión. En la imagen podemos observar la zona lesionada algo edematizada, con eritema superficial y los bordes parecen elevados. Como tratamiento utlizaría la penicilina G.
El cuadro que se nos muestra es compatible con una erisipela. Infeccion profunda de la dermis y del tejido celular subcutaneo de origen estreptococica (Streptococo beta hemolítico grupo A). Los antecedentes cinco días de una herida supurada en dedo derecho no tratada y aparece el paciente en urgencias con fiebre, escalofrios y dolor en MSD y posiblemete calor y rubor por la celulitis intensa que presenta el paciente en dicho miembro, le da más peso a mi diagnóstico. Lo trataría con penicilina IV en régimen hospitalario.
Como diagnóstico principal pensaría en erisipela.
La erisipela suele ser una inflamación cutánea bien demarcada, como parece apreciarse en la fotografía del caso. El inicio del cuadro suele ser agudo y se asocia a fiebre y a escalofríos ( la clínica del paciente parece también coincidir). Podemos considerar como puerta de entrada la herida que presenta en dedo derecho.
Aunque el diagnóstico suele ser evidentemente clínico, la toma de una muestra de la lesión para cultivo nos ayudaría para establecer el diagnóstico etiológico y poder tratar correctamente la lesión. Mayoritariamente es producido por Estreptococo beta hemolítico del grupo A, por lo que el tratamiento sería Penicilina G. Dado el estado del paciente, sería ingresado para la administración vía IV.
Respecto al diagnóstico que se ha dado también de fascitis necrotizante, no lo considero ya que aunque el estado del paciente no es bueno, esta patología viene afectada de una gran deterioro del estado general. Las lesiones que aparecen en la imagen no observo que exista un alto grado de necrosis. Aún así, quizás no debiera descartarse ya que puede estar en un estadío inicial, ya que los grandes cambios en la piel comenzarían a verse entre 7-10 días después, y según la historia hace 5 días de la herida, que considero como puerta de entrada. De todas maneras si existiese la duda, creo que el cultivo de la lesión cutánea que he mencionado anteriormente también nos podría orientar. Ya que en este caso mayoritariamente el agente que produce fascitis necrotizante es el Streptococcus pyogenes.
El cuadro clínico es compatible con una erisipela. La causa mas frecuente son los estreptococos del grupo A.Consiste en una placa eritematosa, brillante y dolorosa a la presión. Produce ademas fiebre, malestar general y leucocitosis
Entre las infecciones de los tejidos blandos la celulitis y la erisipela cobran especial importancia por ser causas frecuentes de infecciones de piel y tejido subcutáneo que se caracterizan por edema, eritema y dolor de la piel afectada, de inicio agudo y que por lo general se asocian con síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos o malestar como el paciente refiere. Comparando ambas, la erisipela está causada por el estreptococo ß-hemolítico del grupo A. La celulitis está causada por diversos gérmenes, incluyendo estafilococos y Haemophilus. La erisipela se manifiesta como una placa eritematosa, edematosa, con aspecto de “piel de naranja”, caliente, de borde sobreelevado y bien delimitado.
La celulitis se presenta como un área eritematosa, infiltrada y caliente de bordes mal delimitados.
Tras comparar ambas yo definiría estas lesiones como erisipela.
No hay evidencia suficiente para recomendar con firmeza un esquema antibiótico sobre otro, ni la vía parenteral sobre la oralaunque la más utilizada es la cloxacilina.
Según las imágenes y la clínica del paciente de dolor no es nada de descabellado pensar que se trate de una celulitis, la cual se acompaña de una colonización sanguinea ya que presenta sintomatología de septicemia, como es el caso de la fiebre. El patógeno más común en estos casos suele ser el S. Aureus ya que es el que predomina en la piel.
Según la clínica presentada por el paciente, podría tratarse de erisipela. Ésta se caracteriza por una placa caliente de color rojo brillante, bien diferenciada de la piel normal adyacente y muy dolorosa. La causa más frecuente es por estreptococos betahemolíticos, y aparece en lugares de traumatismos u otras soluciones de continuidad de la piel.
La clínica del paciente (síntomas generales: escalofríos y fiebre) junto con los antecedentes de herida cutánea y la imagen que se nos presenta de área roja delimitada ligeramente elevada hace pensar en el diagnóstico de erisipela: forma aguda de celulitis estreptocócica sobre la piel. Su tratamiento es penicilina.
En ningún momento se habla del estado vacunal del paciente, lo cual sería interesante para saber si debemos añadir al tratamiento vacuna antitetánica y/o gammaglobulina.
Diagnóstico final: erisipela
el aspecto que presenta el brazo con placas eritematosas, brillantes y dolorosas a la palpacion con fiebre, escalofrios junto con el antecente de herida, nos hace pensar en una erisipela
El paciente fiebre , escalofrios, y dolor, lo cual junto con la infeccion profunda de la dermis y del tejido celular subcutaneo de origen estreptococica me hace pensar en una erisipela.
Los antecedentes cinco días de una herida supurada en dedo derecho no tratada y aparece el paciente en urgencias con fiebre, escalofrios y dolor en MSD y posiblemete calor y rubor por la celulitis intensa que presenta el paciente en dicho miembro, apoya el diagnóstico.
En la imagen se observa en miembro superior derecho edema con eritema superficial y bordes elevados. Por la clínica del paciente, es un una infección profunda de la dermis y del tejido celular subcutaneo de origen estreptocócica. Apoyan el diagnóstico la herida supurada no tratada y la fiebre, escalofrios y dolor por la celulitis intensa. El tratamiento para Streptococo beta hemolítico grupo A que produce la erisipela es penicilina IV.
El paciente presenta el brazo derecho aumentado de tamaño y dolor, el hecho de un traumatismo previo que dio a una herida que se sobreinfectó indica la complicación posible de esta herida.
Dada la clínica que muestra el paciente, podríamos plantearnos un diagnóstico diferencial entre una afectación trombótica del miembro superior derecho, un linfedema de dicho miembro o bien una infección cutánea. Dado el antecedente de herida en un dedo de la mano derecha, me centraría más en esta última posibilidad. Dentro de las infecciones cutáneas se podría hacer otro diagnóstico diferencial entre las muchas posibles, entre ellas destacar: escarlatina, celulitis o erisipela, todas ellas producidas por S pyogenes. Dada la fiebre, lo que parece ser un rodete erisipelatoso alrededor de la placa tumefacta y el aspecto de descamación furfurácea yo me decantaría por una erisipela. Esta infección aguda consiste en una afección de los vasos linfáticos por S pyogenes. La clínica se inicia con escalofrío y fiebre de hasta 40 ºC. Es más típica la fectación de la cara, sobretodo de la mejilla, aunque puede afectar a otras zonas, como es este caso. Puede acompañarse de parestesias locales en la zona de la placa, la cual puede evolucionar apareciendo vesículas o ampollas. En inmunodeprimidos puede gangrenarse. Recordar que la descamación de la erisipela es furfurácea, mientras que la de la escarlatina es laminar. Puede quedar hiperpigmentada la zona de la placa tras la resolución del cuadro. El tratamiento se podría realizar con penicilina, dada la sensibilidad de pyogenes a este antibiótico.
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