Mujer de 65 años que en los últimos 6meses ha presentado tres episodios de ictericia obstructiva de curso autolimitado. Ingresa de nuevo por ictericia y coluria. En la analítica destacaba: bilirrubina total:5,4 mgr/dL directa: 4,5 mg/dL, fosfatasa alcalina 1345 U/L, GGT544 U/L. En la ecografia existía una dilatación de la vía biliar intrahepática sin colelitiasis ni coledocolitiasis. Se presenta la región ampular en la CPRE y la colangiografía.
9 comentarios:
Elevación de enzimas de colestasis
y elevación de bilirrubina a expensas de la directa con lo que sumado a los datos clínicos (coluria, ictericia) estamos ante una ictericia obstructiva que impide la eliminación de bilis al duodeno (se observa la dilatación de la via biliar el la CPRE). Como se ha descartado coledocolitisis y al ver en la endoscopia un abultamiento en la región ampular pensaremos en un Ampuloma que es el causante de la obstrucción.
una ictericia obstructiva y recurrente que se asocia a colestasis, a un patron colangiografico de dilatacion en ausencia de piedras y a una CPRE con ampula inflamada orienta a un cuadro neoplasico de ampuloma, en diagnostico diferencial con una odditis por falta del dolor abdominal.
Estoy de acuerdo con mis compañeros. Según la clínica y las exploraciones complementarias se trata de un ampuloma. En esta caso solicitaría una ecoendoscopia para ver la extensión local y la posibildad de resección. También sería de utilidad un TAC para hacer el estudio de extensión.
La paciente presenta una analitica compatible con colestasis extrahepática (elevación de enzimas de colestasis y elevación de la bilirrubina a expensas de la fracción directa. Las pruebas de imagen demuestran dilatiación de la vía extrahepática importante, asi como imagen directa de la región ampular engrosada y tumefacta. Mi diagnóstico sería de ADENOCARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER (AMPULOMA). Este tumor suele infiltrar estructuras vecinas pero en forma lenta, por lo que su pronóstico es bueno dentro de los tumores digestivos, pero por la tardía aparición de síntomas y el tratamiento también tardío, ensombrecen el pronóstico. Con respecto al tratamiento, sobreviven el 30% de los pacientes a los 5 años aquellos sometidos a duodenopancreatectomía cefálica, con alto índice de resecabilidad por lo se justifica asumir una conducta quirúrgica agresiva.
Los datos clínicos y analíticos me hacen pensar en un posible ampuloma. Caracteristicamente se manifiesta por ictericia obstructiva progresiva, inicialmente indolora, predominando esta sobre la perdida ponderal. Suele existir sangre oculta en heces positiva.
El carcinoma de ámpula de Vater (CAV) es un tumor de presentación poco frecuente en nuestro medio, y cuando se diagnostica, por lo general(y posiblemente en este caso) es en etapas tardías con tumor no resecable.
El diagnóstico precoz permite un manejo temprano y un mejor pronóstico. En este paciente la colangio-pancreatografía endoscópica (CPE) ha demostrado el diagn´stico con mayor precisión y permite, además, realizar procedimientos terapéuticos, como la esfinterotomía endoscópica (EE) y la colocación de endoprótesis.
Diagnóstico: AMPULOMA
Los tumores de la ampolla de Vater son más frecuentes en el sexo femenino, y la edad media de presentación se sitúa entre los 50 y 60 años de edad.
La semiología clínica deriva de la obstrucción provocada en la vía final común de los conductos biliar y panceático. La obstrucción biliar provoca ictericia en el 90% de los casos y en un 60% se acompaña de dolor abdominal inespecífico, casi siempre localizado en hemiabdomen superior. El síndrome tóxico neoplásico está precedido por la pérdida de peso en ma´s del 90% de los casos.
Los datos de laboratorio son hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina elevada, GGT elevada.
El tumor puede sangrar en la luz duodenal y dar lugar a hemorragias ocultas positivas en heces, produciéndose anemia microcítica.
La sospecha clínica debe establecerse en todo síndrome de colestasis extrahepática,sobre todo sin historia previa de litiasis biliar, aunque puede existir, y especialmente cuando el inicio de la ictericia es bastante brusco.
La secuencia de los métodos de exploración complementaria se inicia con el estudio mediante ecografía, que demuestra la dilatación de las vías biliares extra e intrahepáticas y se completa con la fibroduodenoscopia, que pone de manifiesto el tumor de localización ampular y permite la biopsia.En casos dudosos, se puede realizar una CPRE. La TAC útil para demostrar la invasión local del tumor y en casos de dudosa operabilidad también es eficaz la angiografía selectiva del tronco celíaco y de la mesentérica superior.
DIAGNÓSTICO: Ampuloma. Síndrome colestásico
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